Pathologies DISSECTION AORTIQUE

 
Généralité

Définition
La dissection aortique est une affection rare et grave caractérisée par l'irruption de sang à l'intérieur de la paroi de l'aorte. Elle constitue une déchirure ou porte d'entrée, par laquelle le sang sous pression entre et décolle les feuillets superposés qui constituent la paroi élastique de l'aorte. La dissection de ces feuillets peut s'étendre sur une longue portion de l'aorte ascendante, la crosse aortique et/ou l'aorte descendante. Elle constitue une urgence chirurgicale.
On utilise parfois le terme d'anévrisme disséquant.

Étiologies - Facteurs favorisants
• HTA
• Athérosclérose
• Maladies de la média aortique : maladie de Marfan, d’Ehlers-Danlos, médianécrose kystique, etc.
• Cardiopathies congénitales : coarctation aortique, bicuspidie, communication interauriculaire, communication interventriculaire
• Iatrogènes : artériographie, toute chirurgie cardiaque avec clampage aortique,contre-pulsion intra-aortique
• Traumatisme
• Certaines aortites : syphilis, Horton,Takayashu
• Syndrome de Turner
• Grossesse.

Classifications
• De Bakey :
– type I (60 %) : débute sur l’aorte ascendante et s’étend sur la descendante ;
– type II (10 %) : débute sur l’aorte ascen- dante mais ne dépasse pas le tronc artérielbrachiocéphalique ;
– type III : débute en aval de l’artère sousclavière gauche et s’étend en aval sur une longueur variable (IIIa reste confinée à l’aorte thoracique et IIIb atteint l’aorte abdominale).
• Daily et Shumway :
– type A : dissection intéressant l’aorte ascendante et/ou la crosse ;
– type B : autres variétés.
• Selon l’ancienneté :
– aiguë : les 2 premières sem. ;
 – subaiguë : de la 3e à la 6e sem. ;
– chronique : au-delà de 7 sem. Avec organisation de l’hématome Classification de De Bakey des dissections aortiques.



Traitement médical

Mesures générales
C’est une urgence médico-chirurgicale (mortalité élevée : 70 % à 8 j).
• Hospitalisation en USIC ou en réanimation chirurgicale à proximité d’un service de chirurgie thoracique.
• Laisser à jeun.
• Repos au lit strict.
• Pose d’une voie veineuse périphérique de bon calibre ou voie centrale (G5 % 500 mL).
• Monitorage cardiaque et tensionnel.
• Surveillance de la saturation artérielle en oxygène par oxymètre de pouls.
• Dispositif de recueil des urines.
• Oxygénothérapie par voie nasale : 3 à 6 L/min.
• Contre-indication aux anticoagulants et antiagrégants plaquettaires.

Remarque : Complications
• Cardiaques :
– hémopéricarde,
– infarctus du myocarde,
– troubles du rythme et de conduction,
– insuffisance cardiaque,
– choc : infarctus étendu, insuffisance aortique massive, hémorragie et tamponnade.
• Neurologiques :
– accident vasculaire cérébral et dissection des artères cérébrales,
– convulsions.
• Diverses :
– atteinte rénale,
– ischémie aiguë d’un membre,
 – infarctus mésentérique,
– compression médiastinale.

Un bilan sera effectué en urgence : groupe, Rhésus, RAI, numération formule sanguine, plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatinine, TP, TCA, enzymes cardiaques, ECG, radiographie pulmonaire, gaz du sang, et échocardiographie transthoracique et transoesophagienne réalisée au lit du patient. L’échocardiographie est l’examen de première intention. Il établit le diagnostic, effectue le bilan d’extension (classification, étendue, orifices d’entrée et de réentrée et complications) et évalue la fonction ventriculaire gauche. L’angioscanner thoracique ou l’angio IRM peuvent aider au diagnostic et au bilan d’extension. L’indication d’une artériographie est devenue exceptionnelle.

Traitement médicamenteux
a- Antalgiques par voie parentérale
• Analgésique périphérique, {paracétamol} : 2 g en IVDL sur 15 min. OU
• Analgésique morphinique, {morphine} : 5 mg en IVD (amp. 20 mg).

b- Limitation de l’extension de la dissection
Elle repose sur la diminution de la pression artérielle, de la contractilité ventriculaire gauche et de la décharge adrénergique (objectif : pression artérielle systolique entre 100 et 120 mmHg).
• Soit monothérapie, utilisée en première intention : α-β-bloquant, {labétalol}: 1 mg/kg en IV sur 1 min puis 0,1 à 0,3 mg/kg/h en IVSE (amp. 100 mg).
• Soit association d’un traitement antihypertenseur vasodilatateur artériel : inhibiteur calcique, {NICARDIPINE} : 1 mg/h en IVSE en augmentant progressivement, et d’un traitement ?-bloquant, {ATENOLOL}: 5 à 10 mg en IV sur 5 à10 min (amp. 5 mg).

c- Traitement symptomatique d’une insuffisance cardiaque ou d’un état de choc (pouvant être multifactoriel).


Traitement chirurgical

Il concerne toutes les formes sauf les types III ou B et les dissections chroniques. Celles-ci seront traitées médicalement avec une surveillance clinique avec angioscanner thoracique et écho-Doppler cardiaque annuels. Un traitement endocuvasculaire peut également être proposé Dans ces formes. Il faut insister sur l’importance du contrôle tensionnel.
• En urgence.
• Sous circulation extracorporelle.
• Thoracotomie (± laparotomie).
• Résection de l’aorte disséquée (en partie ou totalement).
• Remplacement prothétique par un tube en Dacron avec renforcement des anastomoses.
• Colle biologique pour obturer un faux chenal d’aval sur une zone non réséquée.
• Si nécessaire : remplacement valvulaire aortique, réimplantation de collatérales, notamment des coronaires.
Au décours on n’oubliera pas le contrôle tensionnel ainsi que l’antibioprophylaxie (cf. Endocardites).


Référence(s) et légende(s)

-Guidelines on the management of valvular heart disease, ESC, 2011
-Léon Perlemuter, Gabriel Perlemuter. Guide de thérapeutique. 8éédition. Paris. ELSEVIR MASSON. 2015. 2300 p.B15



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