Pathologies GROSSESSE EXTRA-UTERINE

 
Généralités

La grossesse extra-utérine, ou grossesse ectopique ou GEU , est une grossesse se développant hors de l'utérus. La très grande majorité des grossesses extra-utérines sont des grossesses dans la trompe de Fallope ou grossesses tubaires. La grossesse extra-utérine est une urgence chirurgicale dans sa forme rompue. Son diagnostic est de plus en plus précoce permettant d'éviter sa rupture et la mise en jeu du pronostic vital et permettant un traitement non chirurgical sous certaines conditions strictes.
C'est une urgence chirurgicale pouvant compromettre le pronostic vital de la mère ou sa fertilité ultérieure.
Chez les femmes sans contraception, les deux principaux facteurs de risque sont d’une part les antécédents d'infection génitale ou de chirurgie tubaire et d’autre part le tabac.
Les dosages hormonaux, l’échographie et la cœlioscopie ont modifié la prise en charge de la pathologie.

NB : Injection de gammaglobulines anti-D si la femme est de Rhésus négatif.
Dans tous les cas, le traitement de la grossesse extra-utérine (GEU) est une urgence [1].


En cas d’instabilité hémodynamique

Il s’agit d’une urgence.
• Bilan préopératoire.
• Deux voies d’abord veineuses, remplissage vasculaire par solutés de macromolécules, et au besoin transfusion de culots globulaires iso-groupe iso-Rhésus.
Chirurgie en urgence.


En cas de stabilité hémodynamique [1]

Le traitement est soit chirurgical, soit médical.

1-Traitement chirurgical
Traitement de référence : coeliochirurgie (diagnostique, pronostique et thérapeutique).
Bénéfice démontré en terme de pertes sanguines, consommation en analgésiques postopératoires, durée d’hospitalisation et de convalescence.
La laparotomie reste indiquée si :
– contre-indications générales et locales à la coelioscopie ;
– conversion secondaire pour difficulté d’hémostase ;
– indication (relative) importance de l’hémopéritoine.

a-Geste chirurgical
• Traitement conservateur : salpingotomie et aspiration de la GEU.
• Traitement radical : salpingectomie.
Le choix se fait en fonction :
– de l’importance des lésions tubaires ;
– de l’âge de la patiente et de son désir de grossesse.

b-Surveillance
Seulement en cas de traitement conservateur.
Dosage des β-HCG à 48 h ; succès du traitement si chute de plus de 30 % du taux initial, suivi d’une surveillance hebdomadaire jusqu’à leur négativation.

c-En cas d’échec du traitement conservateur
Traitement médical ou reprise chirurgicale pour traitement radical.

2-Traitement médical
a-Principe
Injection d’un antimitotique type antifolique, méthotrexate par voie générale ou par voie locale échoguidée.

b-Injection locale de méthotrexate
Elle est réservée aux GEU formellement visualisées en échographie.
Pourrait avoir une meilleure efficacité que la voie systémique mais non démontrée.

c-Modalités du traitement par voie systémique
Méthotrexate 1 inj. IM de 1 mg/kg en inj. unique.

d-Surveillance
• Surveillance clinique, essentiellement les douleurs pelviennes.
• Surveillance biologique par dosages des β-HCG à 4 et 7 j (il existe une élévation transitoire immédiate du taux de β-HCG) puis chaque semaine jusqu’à négativation complète.
Dans tous les cas la femme sera prévenue des risques d’échec du traitement (si traitement médical ou traitement chirurgical conservateur), des risques de salpingectomie et de laparotomie.

3-Indications
• Le traitement chirurgical est recommandé si :
– hémodynamique instable ;
– HCG > 10 000 UI/L ;
– hématosalpinx > 4 cm à l’échographie ;
– contre-indication au traitement médical ;
– impossibilité d’un suivi en ambulatoire.
• Le traitement médical est recommandé, en concertation avec la patiente, si tous les critères suivants sont présents :
– HCG < 5 000 UI/L ;
– GEU pauci ou asymptomatique ;
– GEU non visible à l’échographie.
• Le traitement médical reste envisageable si le taux d’HCG est inférieur à
5 000 UI (voire 10 000 pour certains) et si l’hématosalpinx est inférieur à 4 cm.
• Le score de Fernandez peut aider à la prise de décision.


Référence(s) et légende(s)

[1] Prise en charge de la grossesse extra-utérine, CNGOF, 2003



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